فرم ثبت نام دوره BASIC

خواهشمند است فرم ذیل را با دقت تکمیل کرده و ارسال نمائید. لازم به ذکر است هرگونه نقص در اطلاعات وارده باعث حذف از لیست نهایی خواهد شد. پس از تکمیل فرم 1 قطعه عکس اسکن شده (با ذکر نام) به آدرس basiciran@gmail.com  ارسال فرمائید.

نام و نام خانوادگی (با پسوند)*
First Name & Last Name with Suffix*
National Code (کد ملی)*
Adress (محل کار)*
Mobile No*
Tel No*
Email (yahoo or gmail)*
Specialty*
Grade (مدرک تحصیلی)*
Hospital (نام بخش حتما ذکر شود)*
متن تصویر*
Reload
ورود اطلاعات در فیلد های ستاره دار الزامی است.
    
مرکز تحقیقات بیهوشی و مراقبت های ویژه
 
آدرس: بلوار زند- میدان نمازی- بیمارستان نمازی - اتاق عمل - مرکز تحقیقات بیهوشی و مراقبت های ویژه
تلفن: 36474270-71-0098
       0098-71-36281460
فاکس: 36474270-71-098
پست الکترونیک: sacrc@sums.ac.ir